甲方（遺贈人）：_________（寫明姓名、住址）
乙方（受贈人）：_________（寫明姓名、住址）
甲乙雙方就遺贈事宜達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方所有的_________（寫明遺贈財產(chǎn)的基本情況），在甲方死亡后贈送給乙方。其所有權(quán)的證明為：_________（寫明證明甲方擁有所有權(quán)的證據(jù)名稱，如贈與房屋，就應(yīng)有房產(chǎn)所有權(quán)證）。
二、乙方應(yīng)于每月_________日前給付甲方生活費_________元，醫(yī)療補助費_________元（可以約定其他費用）。
三、乙方應(yīng)在甲方去世后_________日內(nèi)辦理贈與財產(chǎn)的所有權(quán)轉(zhuǎn)移手續(xù)。逾期不辦的，視為拒絕遺贈，其遺產(chǎn)可按法定繼承處理。
四、甲方應(yīng)負(fù)對遺贈財產(chǎn)的維護(hù)責(zé)任，不得隨意處理遺贈的財產(chǎn)。如果甲方故意將財產(chǎn)損壞或者送給他人的，乙方有權(quán)要求甲方修理、更換或者收回；甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權(quán)終止協(xié)議。
五、乙方應(yīng)當(dāng)按時給付甲方費用。逾期給付的，甲方有權(quán)要求乙方履行協(xié)議。如果連續(xù)_________月不給付費用的，甲方有權(quán)終止協(xié)議。
六、本協(xié)議自_________日起生效（可以寫自公證之日起生效）。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。
甲方（簽章）：_________　　　　　　　　乙方（簽章）：_________　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日