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　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　
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　　│貨主單位（人）│　　　　　　　│作業(yè)地點(diǎn)│　　　　│作業(yè)時(shí)間│　　　│
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　　│貨物名稱(chēng)│　　│件數(shù)│　　│重量（公斤）│　　　　│到　　站│　　　│
　　├────┴──┴──┴──┴────┬─┴────┴────┴───┤
　　│　　　包　裝　轉(zhuǎn)　運(yùn)　費(fèi)　　　　　　│　　　包　裝　材　料　費(fèi)　　　│　
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　　│收費(fèi)　│單位│規(guī)格│數(shù)量│單價(jià)│金額│材料　│單位│數(shù)量│單價(jià)│金額│
　　│項(xiàng)目　│　　│　　│　　│　　│　　│名稱(chēng)　│　　│　　│　　│　　│
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　　│　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│　　│　　│　　│　
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　　│小　計(jì)│　　│　　│　　│　　│　　│小　計(jì)│　　│　　│　　│　　│
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　　│合計(jì)金額（大寫(xiě)）　　　萬(wàn)　　千　　百　　拾　　元　　角　　分￥　　　│　
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　　│附│　　　　　　　　　　　│備│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│件│　　　　　　　　　　　│注│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　　　　　出納　　　　　　　　　復(fù)核　　　　　　　　制表
　　注：此合同單一式四份：
　　一、存根、二、交款憑證、三、收據(jù)、四、結(jié)算憑證或回單。