本申請書由投保人如實(shí)和盡可能詳盡地填寫并簽章后作為向承保人投保安裝工程一切險的依據(jù)。本申請書為該工程保險單的組成部分。
　　
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　　順序號│　　　工程關(guān)系方　　　│　　　姓名和地址　　　│　是否被保險人？
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　　│所有人　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　?。薄　々扩ぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉ喋ぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉ喋ぉぉぉぉぉぉぉ?br>　　│承包人　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
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　　│被安裝機(jī)器設(shè)備主要制造│　　　　　　　　　　　│
　　│人或出口商　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
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　　│其他關(guān)系方　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
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　?。病　々こ堂Q及地點(diǎn)
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　　│　　　　　　　　　　　　　　工程期限
　?。场　々扩ぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉ些ぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉ?br>　　│　首批機(jī)器設(shè)備運(yùn)到工地日期　│　　　　　年　　月　　日
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　　│　　　　　安裝期限　　　　　│自　　年　　月　　日至　年　月　日
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　　│　　　 試車、考核期限　　　 │自　　年　　月　　日至　年　月　日
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　　│　　預(yù)計工程驗(yàn)收交接日期　　│
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　　│　　　　　　　　　 物質(zhì)損失投保項(xiàng)目和投保金額
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　　 ４　 │　　　　　　　　投保項(xiàng)目　　　　　　　　│ 投保金額 │ 免賠額
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　　│　?。ǎ保┌惭b項(xiàng)目（必要時附清單列明）　│　　　　　│
　　│　?。ǎ玻┩聊窘ㄖこ添?xiàng)目　　　　　　　│　　　　　│
　　│　?。ǎ常﹫龅厍謇碣M(fèi)　　　　　　　　　　│　　　　　│
　　│　?。ǎ矗┧腥嘶虺邪嗽诠さ厣系钠渌敥Α　　　　々?br>　　│產(chǎn)（列明名稱）　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　 物質(zhì)損失總投保金額
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　　│　　　　　　　　　　　　特種危險賠償限額
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　　 ５　 │危險種類　　　　　　　　　　　　　　　　│ 賠償限額 │　免賠額
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　　│地震、海嘯　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│
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　　│洪水、暴雨、風(fēng)暴　　　　　　　　　　　　│　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　被安裝機(jī)器設(shè)備的情況
　?。丁　々扩ぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉ些ぉぉぉぉ?br>　　│　　如系單項(xiàng)設(shè)備，逐一列明稱、型號、技術(shù)指標(biāo)、制造廠│
　　│商及價值；如系成套設(shè)備，列明主要設(shè)備的名稱、技術(shù)指標(biāo)│
　　│、制造廠商及價值；如有舊品，逐一列明名稱及價值　　　│
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　　│　 安裝前設(shè)備儲存地點(diǎn)、條件及保管方法　　　　　　　 │
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　　│　　　　　　　　　　 工地及附近的自然條件情況
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　　│地形特點(diǎn)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　?。贰　々Φ刭|(zhì)及底土條件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│地下水位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│最后的河、湖、海的名稱、距離和以往最低、一般和最高水│
　　│位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────────────────────┼─────
　　│以往最大降雨量記錄　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────────────────────┼─────
　　│以往遭受自然災(zāi)害（如地震、洪水）記錄　　　　　　　　│
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　　│是否投保第三者責(zé)任？如是，請列明下列各項(xiàng)：
　　│　?。ǎ保┟看问鹿实馁r償限額及免賠額
　?。浮　々Α　　　　　　　　　　　　　　　　　　≠r償限額　　　　　免賠額
　　│　?。帷∪松韨?br>　　│　　每人
　　│　　ｂ　財產(chǎn)損失
　　│　?。ǎ玻┍ｋU單總賠償限額
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　?。埂　々κ欠裢侗１ＷC期保險？如是，請列明保證期期限：
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　?。保啊々Ρ槐ｋU人中的任何一方是否已向其他保險公司投保與本工程有關(guān)的保險？
　　│如果，請列明保險公司名稱，保險種類、保險金額和主要保險條件：
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　　請隨向本申請書提供下列文件：
　?。ǎ保┕こ毯贤　⊥侗Ｈ撕炚?br>　?。ǎ玻┏邪痤~明細(xì)表
　?。ǎ常┕こ淘O(shè)計書
　?。ǎ矗┕こ踢M(jìn)程表
　?。ǎ担┕さ氐刭|(zhì)報告－－
　?。ǎ叮┕さ芈詧D
　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
　　　　　　　　　　安裝工程一切險保險單　　
　　保險單號：＿＿＿＿＿
　　交通銀行上海分行（以下簡稱承保人）根據(jù)投保人第＿＿＿＿＿＿號申請書，在投保人繳付約定的保險費(fèi)后，同意按本保險單條款、附加條款及批單的規(guī)定以及明細(xì)表所列項(xiàng)目及條件承保安裝工程一切險，特立本保險單為憑。
　　上述投保申請書為本保險單的組成部分。　　　　　　　　　　　　　　
　　 明　　細(xì)　　表
　　
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　　 投保人姓名和地址　　　 │ 被保險人姓名、地址及其在本工程中的身份
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　　　　　　　　　　　　│
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　　建筑工程名稱和地點(diǎn)　　　│
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　　　　　　　　　　　　│
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　　　　　　　　　　物質(zhì)損失
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　　　　　　　　保險項(xiàng)目　　　　　　　　　│　保險金額　│ 免賠額
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　　１．安裝項(xiàng)目　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　?。ǎ保　　　　　　　　　　　　　　　　　　々Α　　　　　々?br>　?。ǎ玻　　　　　　　　　　　　　　　　　　々Α　　　　　々?br>　　（３）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　?。ǎ矗　　　　　　　　　　　　　　　　　　々Α　　　　　々?br>　?。ū匾獣r附清單列明）　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　（５）運(yùn)費(fèi)、關(guān)稅　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　（６）安裝費(fèi)　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　?。玻聊窘ㄖこ添?xiàng)目　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　?。常畧龅厍謇碣M(fèi)　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　?。矗腥嘶虺邪嗽诠さ厣系钠渌敭a(chǎn)（列明名稱）│　　　　　　│
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　　物質(zhì)損失總保險金額
　　
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　　　　　　　　　　特種危險賠償限額
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　　　　　　　　　危險種類　　　　　　　　│　賠償限額　│ 免賠額
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　　地震、海嘯　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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　　洪水、暴雨、風(fēng)雨　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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　　　　　　　　　　　第三者責(zé)任
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　　　　　　保險項(xiàng)目　　　　　　　　　　　│賠償限額☆　│免賠額
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　?。保松韨觥　　　　　　　　　　　　　　　　　々Α　　　　　々?br>　　每　　人　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　總　　額　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　?。玻敭a(chǎn)損失　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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　　總賠償限額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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　　注：每次事故引起的損失的賠償限額
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　　　　　　　　　　　 保險期限
　　
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　　安裝期限：包括試車考核期　天　│加保的保證期限
　　自　　年　　月　　日起　　│　　自　　年　　月　　日起
　　至　　年　　月　　日止　　│　　至　　年　　月　　日止
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　　保險費(fèi)總額
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　　附加條款及／或批文
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　　投保申請書日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日　　　　?。撸撸撸撸弑ｋU公司
　　保險單簽發(fā)日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日