_________年_________月_________日
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│貨主單位（人）│　　　　　　　│作業(yè)地點│　　　　│作業(yè)時間│　　　│
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│貨物名稱│　　│件數(shù)│　　│重量（公斤）│　　　　│到　　站│　　　│
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│　　　包　裝　轉　運　費　　　　　　│　　　包　裝　材　料　費　　　│
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│收費　│單位│規(guī)格│數(shù)量│單價│金額│材料　│單位│數(shù)量│單價│金額│
│項目　│　　│　　│　　│　　│　　│名稱　│　　│　　│　　│　　│
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│　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│　　│　　│　　│
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│　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│　　│　　│　　│
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│小　計│　　│　　│　　│　　│　　│小　計│　　│　　│　　│　　│
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│合計金額（大寫）　　　萬　　千　　百　　拾　　元　　角　　分￥　　　│
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│附│　　　　　　　　　　　│備│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│件│　　　　　　　　　　　│注│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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出納：_________　　　　　　　　　
復核：_________　　　　　　　　
附件此合同單一式四份：一，存根、二，交款憑證、三，收據(jù)、四，結算憑證或回單。