┌────┬─────────────────────────────┐
    │證券種類│                                                          │
    ├────┼─────────────────────────────┤
    │數(shù)    量│                                                          │
    ├────┼─────────────────────────────┤
    │指定價(jià)格│                                                          │
    ├────┼─────────────────────────────┤
    │預(yù)存金額│                                                          │
    ├────┼─────────────────────────────┤
    │現(xiàn) 定 期│                                                          │
    ├────┼─────────────────────────────┤
    │限    期│                                                          │
    ├────┼─────────────────────────────┤
    │備    考│                                                          │
    └────┴─────────────────────────────┘

　　上列證券委托 貴公司買入請即依照 貴公司代買證券規(guī)則辦理此致上海信托股份有限公司

　　臺照
　　                                                 （簽名蓋章）

　　委托者：
　　信 址
　　                                                   年 月 日