甲方（捐贈單位）：_________
乙方（接受捐贈單位）：_________
甲方向乙方捐贈人民幣_________（大寫）元，物資_________，折合人民幣_________（大寫）元，專項用于_________地區(qū)_________。具體捐贈意向如下：
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│　指定捐贈單位　│　　捐贈資金　　│　　捐贈物資折現(xiàn)　　　│　合計　　　│
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│非指定捐贈　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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│合計　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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甲方于_________日內將捐贈資金匯入_________地區(qū)_________專項資金賬戶（戶名：_________，開戶行：_________，賬號：_________），于_________日內將捐贈物資送達乙方指定地點，乙方收到款物后即向甲方開具由_________財政廳統(tǒng)一監(jiān)制的捐贈收據(jù)。
本協(xié)議一式三份，甲方、乙方及_________市財政局各一份。
甲方（公章）：_________　　　　　　　　乙方（公章）：_________　　　　　　　　
代表（簽字）：_________　　　　　　　　代表（簽字）：_________　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日