致_________分行：
根據(jù)你行于_________年_________月_________日與我公司簽訂的貸款合同，由我公司以定期存單作抵押，你行同意向我公司發(fā)放總金額為_________的貸款，貸款年利率為_________％，貸款期限自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日，現(xiàn)我公司提供以我公司存放于你行的定期存款作為上述貸款抵押品，該定期存款帳號(hào)為_________，貨幣及金額_________，期限自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日，特設(shè)定本抵押書，本抵押書為上述貸款合同不可分割的組成部份。
在此，我公司授權(quán)你行：在我公司違反上述貸款合同的任何條款或不論什么原因未能按時(shí)歸還上述貸款本金、利息及所有費(fèi)用時(shí)，你行有權(quán)按貸款合同規(guī)定，從我公司上述定期存款中全額扣收我公司應(yīng)還你行的本金、利息及費(fèi)用。
我公司聲明：
　?。?）本抵押書為不可撤銷的，只要上述貸款本金、利息及所有費(fèi)用尚未還清，本定期存款抵押書將繼續(xù)保持有效。
　?。?）你行對(duì)本抵押書項(xiàng)下的權(quán)益不會(huì)因?yàn)閷?duì)上述貸款合同的修改、補(bǔ)充、刪除而受任何影響。
　?。?）在本抵押書有效期內(nèi)若此定期存款發(fā)生轉(zhuǎn)期，則轉(zhuǎn)期后的定期存單即自動(dòng)替代已作抵押的定期存單。未經(jīng)你行同意，我公司不得以任何方式使用此已作抵押的定期存款。
抵押人（公章）：_________公司　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
授權(quán)人（簽章）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法定地址：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日