計(jì)劃號(hào)碼或運(yùn)輸號(hào)碼：_________________
　　貨物運(yùn)到期限：_______________________
　　發(fā)站承運(yùn)日期：_______年_____月_____日發(fā)站 到站（局） 車(chē)種車(chē)號(hào) 貨車(chē)標(biāo)重 承運(yùn)人／托運(yùn)人   裝車(chē)托運(yùn)人名稱(chēng) 施封號(hào)碼   承運(yùn)人／托運(yùn)人  施封住址 電話(huà) 鐵路貨車(chē)篷布號(hào)碼 收貨人名稱(chēng) 集裝箱號(hào)碼 住址 電話(huà) 經(jīng)由 運(yùn)價(jià)里程 貨物名稱(chēng)件數(shù) 包裝貨物重量（公斤）計(jì)費(fèi)重量運(yùn)價(jià)號(hào)運(yùn)價(jià)率 現(xiàn)  付托運(yùn)人確定承運(yùn)人確定費(fèi)別金  額       運(yùn)費(fèi)         裝費(fèi)         取送車(chē)費(fèi)         過(guò)秤費(fèi)                      合計(jì)            記事 合計(jì)  經(jīng)辦人（簽字）：_________　　附件
　　1．貨物運(yùn)輸變更事項(xiàng)　　　　　　　　　　　　　　　　　
受理站電報(bào)號(hào)變更事項(xiàng)運(yùn)雜費(fèi)收據(jù)號(hào)碼    處日理期站戳  經(jīng)辦人蓋章  　　2．關(guān)于記錄事項(xiàng)
編制站記錄號(hào)記錄內(nèi)容      　　3．交接站日期（蓋章）
1．  2．  3．  4．  5．  6．