甲方：_______________（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）
　　乙方：___________________（患方）
　　
　　甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
　　
　　一、患者基本情況：
　　姓名：_________  年齡：______  性別：_____  籍貫：_________________  住 址：_______________
　　身份證號(hào)：______________________  住院號(hào)：_____________________ 疾病診斷：________________________________________________________治療結(jié)果：________________________________________________________　　二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：__________________________
　　三、醫(yī)療事故原因：____________________________________________
　　四、賠償數(shù)額
　　1、醫(yī)療費(fèi)：__________元；
　　2、誤工費(fèi)：__________元；
　　3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：__________元；
　　4、陪護(hù)費(fèi)：__________元；
　　5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：__________元；
　　6、殘疾用具費(fèi)：__________元；
　　7、喪葬費(fèi)：__________元；
　　8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：__________元；
　　9、交通費(fèi)：__________元；
　　10、住宿費(fèi)：__________元；
　　11、精神損害撫慰金：__________元；
　　12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：__________元（不超過(guò)2人）
　　合計(jì)：__________元
　　五、賠償款給付時(shí)間：____________________
　　六、違約責(zé)任
　　七、其他
　　1、出院處理：____________________
　　2、如為死亡患者，尸體處理：______
　　3、其他：________________________　　八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。 　　    甲方：_____________    乙方：____________
代理人：___________    代理人：__________
日期：_____________    日期：____________
見(jiàn)證人：___________    日期：____________ 注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減