立契約書人_________（以下簡稱甲方）________（以下簡稱乙方），茲為簽訂地役權(quán)設(shè)定契約書，經(jīng)當(dāng)事人協(xié)議，訂立條款如下　　第一條　供役地所有人甲方，對(duì)于地役權(quán)人乙方所有的_________市_________號(hào)的土地，為便于通行，將其所有下記土地設(shè)定地役權(quán)給乙方。宅地面積_________平方米?！　〉诙l　前項(xiàng)土地?fù)碛械匾蹤?quán)部分如下：_____________________________________。
　　土地東部_________地號(hào)的邊界線起，往西_________平方米，從乙方所有的土地邊界線起向南_________米，面積________平方米，附圖表于后?！　〉谌龡l　甲方對(duì)于前項(xiàng)土地的部分，以其費(fèi)用，每年修復(fù)一次，以便通行?！　〉谒臈l　乙方為酬謝，每年付人民幣_(tái)_______________元給甲方，于每年12月31日支付。　　第五條　乙方若有兩年以上不付前項(xiàng)酬謝金時(shí)，甲方可請(qǐng)求消滅地役權(quán)?！　〉诹鶙l　地役權(quán)有效期限，自立約日起_________年為限。　　第七條　在本地役權(quán)契約有效期間內(nèi)，隨時(shí)與需役地同時(shí)移轉(zhuǎn)，即使需役地所有人轉(zhuǎn)移，地役權(quán)也不消滅?！　”酒跫s書正本一式兩份，簽名蓋章后當(dāng)事人各執(zhí)一份為憑。 
供役地所有人（甲方）：_____　　地役權(quán)（乙方）：________
住址：_____________________　　住址：__________________
身份證統(tǒng)一號(hào)碼：___________　　身份證統(tǒng)一號(hào)碼：________
_______年_______月_______日　　_______年______月_____日